Krankendokumentation - doppelt?
Wenn der zuständige Arzt die 2-stündliche Lagerung eines Patienten anordnet, muss dann die Pflege die Lagerungsmaßnahmen nochmals an anderer Stelle einzeln dokumentieren oder reicht z.B. abhaken oder der Vermerk durchgeführt??
Krankendokumentation - doppelt?
Moderator: WernerSchell
Krankendokumentation / Pflegedokumentation
Hallo Paula,
in diesem Forum gibt es umfanfreiche Informationen zur Krankendokumentation / Pflegedokumentation. Siehe z.B. unter
http://www.wernerschell.de/cgi-bin/foru ... ;start=9#9
Die Ärztliche Anordnung muss der Arzt dokumentieren, die Übernahme und vor allemdie Durchführung ist vom Pflegepersonal zu dokumentieren. Ob diese verschiedenen Vorgänge in einem Papier zusammen ausgeführt werden oder getrennt in einer ärztlichen oder pflegerischen Dokumentation erledigt werden, erscheint zweitrangig. Wichtig ist m.E. allein, dass sowohl Anordnung als auch die Durchführung dokumentiert werden ("Alles was wichtig ist muss dokumentiert werden"). Die Aufzeichnungen müssen verständlich und nachvollziehbar sein. Wenn es keiner besonderen Verdeutlichung bedarf, könnte auch das bloße "Abhaken" mit Namenszeichnen ggf. reichen.
Gruß Berti
in diesem Forum gibt es umfanfreiche Informationen zur Krankendokumentation / Pflegedokumentation. Siehe z.B. unter
http://www.wernerschell.de/cgi-bin/foru ... ;start=9#9
Die Ärztliche Anordnung muss der Arzt dokumentieren, die Übernahme und vor allemdie Durchführung ist vom Pflegepersonal zu dokumentieren. Ob diese verschiedenen Vorgänge in einem Papier zusammen ausgeführt werden oder getrennt in einer ärztlichen oder pflegerischen Dokumentation erledigt werden, erscheint zweitrangig. Wichtig ist m.E. allein, dass sowohl Anordnung als auch die Durchführung dokumentiert werden ("Alles was wichtig ist muss dokumentiert werden"). Die Aufzeichnungen müssen verständlich und nachvollziehbar sein. Wenn es keiner besonderen Verdeutlichung bedarf, könnte auch das bloße "Abhaken" mit Namenszeichnen ggf. reichen.
Gruß Berti
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Gast
Krankendokumentation - doppelt?
Hallo Paula,
wenn der Arzt Anordnungen hinsichtlich der Patientenlagerung trifft, ist es gut und richtig, dies schriftlich zu dokumentieren.
Dies entbindet aber die tätig werdenden Pflegekräfte nicht von der Verpflichtung, ebenfalls zu dokmentieren - nämlich die Ausführung der Anordnung.
Wie das im Einzelnen geschieht, ist nicht verbindlich vorgegeben. Es muss nur sichergestellt werden, dass die Vorgänge genau erkennbar sind und bestimmten Personen zugeordnet werden können. Ob das in ausführlichen Beschreibungen oder durch verständliche Verkürzungen erfolgt (ggf. Abhaken), ist weniger bedeutsam.
Sonntägliche Grüße
Gerhild
wenn der Arzt Anordnungen hinsichtlich der Patientenlagerung trifft, ist es gut und richtig, dies schriftlich zu dokumentieren.
Dies entbindet aber die tätig werdenden Pflegekräfte nicht von der Verpflichtung, ebenfalls zu dokmentieren - nämlich die Ausführung der Anordnung.
Wie das im Einzelnen geschieht, ist nicht verbindlich vorgegeben. Es muss nur sichergestellt werden, dass die Vorgänge genau erkennbar sind und bestimmten Personen zugeordnet werden können. Ob das in ausführlichen Beschreibungen oder durch verständliche Verkürzungen erfolgt (ggf. Abhaken), ist weniger bedeutsam.
Sonntägliche Grüße
Gerhild
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Gast
Krankendokumentation - doppelt?
Hallo Paula,.... Wenn der zuständige Arzt die 2-stündliche Lagerung eines Patienten anordnet, muss dann die Pflege die Lagerungsmaßnahmen nochmals an anderer Stelle einzeln dokumentieren oder reicht z.B. abhaken oder der Vermerk durchgeführt??
wenn ärztliche Aufzeichnungen und Pflegedokumentation getrennt geführt werden, bleibt nichts anderes übrig, als auch getrennt zu dokumentieren - einmal die Anordnung, andererseits die Durchführung.
Es kann aber durchaus abgesprochen werden, dass eine einheitliche Dokumentation des Geschehens vorgenommen wird.
Unter dem Strich muss gewährleistet sein, dass die Vorgänge nachvollziehbar aufgezeichnet worden sind. Das "Wie" ist im Zweifel nicht vorrangig entscheidend.
Viele Grüße
Jo