Krankendokumentation - ärztliche Zeichnung?

[wundmentor]

Krankendokumentation im Heim - ärztliche Zeichnung?

Hallo,
habe zufällig diesen Artikel gefunden:
Zur ärztlichen Dokumentationspflicht in Alten- und Pflegeheimen.
Mitte November`04 stellte sich mir ein neuer Pflegedienstleiter eines großen Heimes in meiner Nachbarschaft mit einem kurzen Schreiben vor. Ebenso bemerkenswert wie die unpersönliche Art war der Inhalt des Schreibens, in dem er seiner Meinung zur Dokumentationspflicht des Arztes Ausdruck gab: "Aus meiner Sicht ist es dringend erforderlich, dass Ärzte Anweisungen schriftlich bestätigen durch Abzeichnen oder Refax des unterzeichneten Medikamentenblattes" Dem Schreiben beigelegt war ein Artikel aus Pflege Recht ( 6/98 ), " Die Pflegedokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht" von RA Robert Rossbruch !

Zur endgültigen Klärung dieser in der Praxis häufigen Frage habe ich mich mit der Rechtsabteilung der KV S-H in Verbindung gesetzt. Von dort wurde mir zunächst durch Herrn Brümmer mündlich bestätigt, dass eine Verpflichtung zu Eintragungen in die Heimdokumentation durch den Arzt nicht besteht. Er verwies in diesem Zusammenhang auch auf einen Artikel aus dem Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt 9/2001, der unverändert Gültigkeit hat. Hier heißt es in Absatz 4:

"Vor diesem Hintergrund ist weder eine gesetzliche Grundlage noch eine vertragliche Basis für eine generelle Dokumentationspflicht des Arztes in der Heimdokumentation oder für eine Gegenzeichnung zu erkennen. Vielmehr wird der Arzt im Einzelfall zu prüfen haben, ob diese zusätzliche Dokumentation für ihn eine Kontrollmöglichkeit oder Absicherung darstellt".

Den gesamten Artikel können Sie unter http://www.aeksh.de / shae200109    downloaden oder in der Leitstelle anfordern. PS

Bin als PFK im SGB XI Bereich tätig.
Das QM fordert für jede ärztliche Anordnung zur Behandlungspflege eine Unterschrift.
Der Hausarzt verweigert eine Anordnung im Formblatt
"Frage an den Arzt" bzw. gibt die Anordnung mündlich.
Das wird dann dokumentiert.
Ist diese Vorgehensweise rechtlich so in Ordnung?

[Berti]

Hallo Wundmentor,

siehe zunächst in diesem Forum u.a. unter

---- Pflegedokumentation (allgemein)
http://www.wernerschell.de/cgi-bin/foru ... ;start=1#1
http://www.wernerschell.de/cgi-bin/foru ... ;start=5#5

---- Müssen Ärzte im Heim Anordnungen dokumentieren ?
http://www.wernerschell.de/cgi-bin/foru ... ;start=2#2
http://www.wernerschell.de/cgi-bin/foru ... 1058689692

Bei den Texten werden jeweils weitere Informationsquellen genannt. Auch im Rechtsalmanach gibt es weitere Texte. Siehe unter
http://www.wernerschell.de/cgi-bin/foru ... 1058689692

Bitte Quellen auswerten und ggf. ergänzende Fragen stellen. Leider ist die aufgeworfene Frage anhaltend umstritten; eine exakte Antwort ist wohl kaum zu geben. Solange sich Ärzte weigern, eine für erforderlich gehaltene Anordnung schriftlich zu dokumentieren, wird das betroffene Personal wohl oder übel selbst dokumentieren müssen. Der Träger soll entscheiden, wie verfahren wird - dann ist man aus einer möglichen Haftung raus.

Siehe auch meine aktuellen Hinweise unter
http://www.wernerschell.de/cgi-bin/foru ... 34;start=0

Gruß Berti

[Gast]

Krankendokumentation im Heim - ärztliche Zeichnung? .... Das QM fordert für jede ärztliche Anordnung zur Behandlungspflege eine Unterschrift. Der Hausarzt verweigert eine Anordnung im Formblatt "Frage an den Arzt" bzw. gibt die Anordnung mündlich. Das wird dann dokumentiert.
Ist diese Vorgehensweise rechtlich so in Ordnung? ....

Ich halte die ärztliche Position nicht für richtig, sondern denke, dass die Pflegeexperten Rossbruch und Schell die richtige Sicht haben. Die KV stützt im Zweifel jede Arztmeinung - "Krähentheorie"!
Allerdings kann man einen Arzt nicht zwingen, seine Unterschrift dahin zu setzen, wo man sie gerne hätte. Zu prüfen wäre, ob es möglich ist, ohne Arztunterschrift nicht tätig zu werden.
Solange es keine ärztliche Unterschrift gibt, muss man sich aus der Sicht des Heimes anderweitig absichern. Z.B. mit einer selbst gefertigten Dokumentation. Das Pflegepersonal, das letztlich handeln soll, ist gut beraten, den Heimträger zu veranlassen, eine schriftliche Dienstanweisung herauszugeben, wie man sich zu verhalten hat. Dann ist der "schwarze Peter" nicht beim Pflegepersonal, sondern beim Heimträger, also als Personalsicht beim Arbeitgeber.

Jenn

[Gast]

.... Das QM fordert für jede ärztliche Anordnung zur Behandlungspflege eine Unterschrift. Der Hausarzt verweigert eine Anordnung im Formblatt "Frage an den Arzt" bzw. gibt die Anordnung mündlich. Das wird dann dokumentiert.
Ist diese Vorgehensweise rechtlich so in Ordnung? ...

Wie schon ausgeführt wurde, ist der zuständige Arzt zur schriftlichen Dokumentation verpflichtet. Soweit und solange er dieser Pflicht nicht nachkommt, muss das beschriebene Verfahren als "Krücke" ausreichen. Allerdings bin ich auch der Meinung, dass der Träger der Einrichtung über die Vorgänge informiert sein muss. Er sollte letztlich entscheiden, wie zu verfahren ist.

MfG
Dirk

[WernerSchell]

Sehr geehrte Fragesteller,

wir schließen uns uneingeschränkt den von Berti gegebenen Hinweisen an. Herr RA Rossbruch ist mit uns der Meinung, dass eine ärztlich Anordnung schriftlich zu dokumentieren ist. Leider setzen sich Ärzte / Ärzteverbände über solche rechtlichen Einschätzungen allzu oft hinweg. Dabei wird u.a. auf unzureichende Abrechnungsmöglichkeiten hingewiesen.

Mit freundlichen Grüßen
Team Werner Schell

[Gast]

Hallo,

ich kann die beschriebene Einschätzung gut nachvollziehen und unterstütze sie sehr. Aber damit ist kein Problem gelöst.

M.E. müssen sich die Pflegeverbände an den Gesetzgeber / Ministerien wenden und einfordern, dass die notwendigen Klarstellungen ggf. per Gesetz getroffen werden. Warum haben wir denn sonst die Verbände?

Mit herzlichen Grüßen ins Forum
Samuel

[Gast]

.... M.E. müssen sich die Pflegeverbände an den Gesetzgeber / Ministerien wenden und einfordern, dass die notwendigen Klarstellungen ggf. per Gesetz getroffen werden. Warum haben wir denn sonst die Verbände? ....

Samuel,
stimme dir zu. Die Rechtslage ist eigentlich klar. Aber die Pflegenden bzw. deren Verbände müssen sich nachhaltiger um die Durchsetzung der Regeln kümmern. Sie müssen sich einfach stärker in die Politik einmischen. Von selbst läuft in dieser Gesellschaft nichts. Die Verbände sind, wie an anderer Stelle schon gesagt wurde, zu brav. Sie müssen an den zuständigen Stellen mit deutlichen Worten "auf den Putz hauen". Nur so kann man etwas bewegen.
Schönen Tag
Iwan Konarew