Pro Pflege - Selbsthilfenetzwerk

Kostenübernahmepflicht auch bei verspäteter Verordnungseinreichung - Sozialgericht Saarbrücken bestätigt Rechtsauffassung des bad e.V.!

Die gesetzliche Krankenkasse ist gemäß Nr. 24 der Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege (HKP-Richtlinien) regelmäßig verpflichtet, die Kosten für die vom Hausarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen bis zur Entscheidung über die Verordnung zu übernehmen, wenn die Verordnung ihr bis spätestens dem dritten ihrer Ausstellung folgenden Arbeitstag vorgelegt wird. Krankenkassen stellten sich jedoch wiederholt auf den Standpunkt, dass bei einer verspäteten Einreichung - trotz Genehmigung der Verordnung - ein Vergütungsanspruch erst ab Eingang der Verordnung bestehe, nicht ab dem Beginn der Leistungserbringung. Der bad e.V. hat dieser Rechtsauffassung stets widersprochen und den Anspruch der Pflegedienste bejaht. Die Auffassung des bad e.V. wurde im Ergebnis nun von einem Urteil des Sozialgerichts Saarbrücken bestätigt:
In dem Fall zugrunde liegenden Fall bewilligte die Knappschaft eine Folgeverordnung, wollte die Kosten aber erst ab dem Tag des Eingangs der ärztlichen Verordnung übernehmen. Die Kostenübernahme für den Zeitraum zwischen Leistungsbeginn und Verordnungseingang verweigerte sie. Die Klage des Pflegedienstes auf Erstattung auch dieser Kosten war erfolgreich. Das Gericht bestätigte, dass die HKP-Richtlinien und die Vergütungsvereinbarung keine Rechtsgrundlage für eine Leistungsverweigerung darstelle. Sinn und Zweck der 3-Tages-Frist sei es lediglich, die Krankenkasse vor einer unnötig langen Kostenübernahme bei unwirtschaftlichen/ medizinisch nicht notwendigen Leistungen zu schützen. Das Sozialgericht Düsseldorf hatte bereits festgestellt, dass die Berufung auf die Nichteinhaltung der 3-Tages-Frist rechtsmissbräuchlich sei, wenn die erbrachten Leistung unstreitig erforderlich gewesen sind oder der Pflegedienst die verspätete Einreichung nicht verschuldet hat (vgl. Urteil vom 15.02.2002, Az.: S 24 KN 170/00 KR).
Obwohl gegen das Urteil des SG Saarbrücken noch Berufung eingelegt werden kann, zeigt es doch, dass Pflegedienste, die sich gegen Abrechnungskürzungen der o.g. Art wehren, vor Gericht regelmäßig gute Chancen haben!
Wenn Sie Fragen zu diesem Thema haben, so hilft Ihnen die Bundesgeschäftsstelle des bad e.V. gerne weiter!
Mit freundlichen Grüßen
Andrea Kapp, RA'in
Stellv. Hauptgeschäftsführerin
Sebastian Froese, RA
Justitiar

Quelle: Pressemitteilung vom 4.4.2007
Bundesverband Ambulante Dienste
und Stationäre Einrichtungen (bad) e.V.
Krablerstr. 136
45326 Essen
Tel.: 0201 - 35 40 01
Fax: 0201 - 35 79 80
Email: info@bad-ev.de
Internet: http://www.bad-ev.de

Änderung der Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege - "Ein Schritt in die richtige Richtung!"

Die gesetzliche Krankenkasse ist gemäß Nr. 24 der Richtlinien über die Versorgung von "häuslicher Krankenpflege" (HKP-Richtlinien) sind geändert worden. Sie sehen nunmehr vor, dass Versicherte mit neurogener Blasenentleerungsstörung zukünftig die Hilfe eines Pflegedienstes von ihrem Arzt verordnet bekommen können (intermittierende transurethrale Einmalkatheterisierung).

"Das Gesetz sah schon vorher ausdrücklich vor, dass Versicherte alle medizinisch notwenigen Formen der Behandlungspflege beanspruchen können.", betont der Hauptgeschäftsführer des Bundesverbandes Ambulante Dienste und Stationäre Einrichtungen (bad) e.V., Ulrich Kochanek. "Vor diesem Hintergrund war die Änderung der Richtlinien längst überfällig."

Hiermit spielt er auch darauf an, dass der Bundesausschuss eine so genannte "Öffnungsklausel" für Einzelfälle beschlossen hat, aufgrund derer die Richtlinien erstmals einräumen, dass auch nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Leistungen im Einzelfall verordnungsfähig sein können, wenn sie medizinisch notwendig sind. "Nachdem das Bundessozialgericht bereits wiederholt festgestellt, dass die Richtlinien den gesetzlich garantierten Anspruchsumfang konkretisieren soll, ihn jedoch nicht einschränken darf, konnte auch der Bundesausschuss seine Augen nicht mehr vor dieser Tatsache verschließen.", kommentiert Ulrich Kochanek. Trotz der Richtlinienänderung hat er weiter Bedenken: "Es gilt nun abzuwarten, ob die Änderung der Richtlinien zu einer Änderung in der Genehmigungspraxis führen wird, hin zu einer einzelfallbezogeneren Betrachtungsweise, oder ob - wie bisher - es regelmäßig Entscheidungen der Rechtsprechungen bedarf, um den gesetzlichen Anspruch auf Leistungen außerhalb des Leist ungsverzeichnisses der Richtlinien zu realisieren."

Mit freundlichen Grüßen
Andrea Kapp, RA'in
Stellv. Hauptgeschäftsführerin
Sebastian Froese, RA
Justitiar

Quelle: Pressemitteilung vom 4.4.2007
Bundesverband Ambulante Dienste
und Stationäre Einrichtungen (bad) e.V.
Krablerstr. 136
45326 Essen
Tel.: 0201 - 35 40 01
Fax: 0201 - 35 79 80
Email: info@bad-ev.de
Internet: http://www.bad-ev.de

Quelle: Pressemitteilung vom 10.4.2007