Pro Pflege - Selbsthilfenetzwerk

Mitteilung an die Presse 04/2010 vom 27.05.2010

Prüfung von Krankenhausabrechnungen
Aufwand gerechtfertigt?

Kiel, 27. Mai 2010 - 98% der Klinikrechnungen bleiben unbeanstandet. Endlich wird diese Quote auch von den Krankenkassen bestätigt, freut sich Bernd Krämer, Geschäftsführer der KGSH, und verweist auf die gestern von der Techniker Krankenkasse veröffentlichten Zahlen.

Die Techniker Krankenkasse hatte erklärt, daß sie im vergangenen Jahr von 53.000 Krankenhausrechnungen ca. 7,5% durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen habe prüfen lassen und eine Rechnungskürzung schließlich in 2,1% der Fälle erfolgt sei.

Bei den 2,1% handelt es sich aber nicht automatisch um fehlerhafte Abrechnungen des Krankenhauses, stellt Kämer klar. Oft verbleibt es in diesen Fällen bei unterschiedlichen Ansichten zwischen Krankenhaus und Krankenkasse.

So beschäftigen sich die überwiegende Anzahl der Prüfungen damit, ob Patienten überhaupt hätten ins Krankenhaus aufgenommen werden sollen bzw. ob sie früher hätten entlassen werden können. Diese von den Krankenkassen als überflüssig eingestuften Leistungen sind von den Krankenhäusern für notwendig
erachtet und erbracht worden. Auch das Abrechnungssystem selbst läßt mit seinen mehr als 13.000 Diagnose- und 27.000 Prozedurenschlüsseln Interpretationsspielräume zu, die von Krankenhäusern und Krankenkassen zum Teil unterschiedlich genutzt werden.

Oft wehren sich die Krankenhäuser gegen unberechtigte Rechnungskürzungen der Krankenkassen letztendlich nicht mehr. Die einzige Reaktionsmöglichkeit liegt insoweit in dem Gang zu den Sozialgerichten. Die lange Verfahrensdauer und der damit verbundene Verwaltungsaufwand schreckt aber viele ab, diesen Weg tatsächlich zu gehen, bedauert Krämer.

An der Sinnhaftigkeit des derzeitigen Prüfsystems äußert der KGSH-Geschäftsführer erhebliche Bedenken: "Die oftmals wahre Prüfflut der Krankenkassen führt zu erheblichem Personal- und Kostenaufwand nicht nur in den Krankenhäusern, sondern auch bei den Krankenkassen und dem MDK." Alleine in den Kliniken seien Ärzte und andere Mitarbeiter durchschnittlich 2 Stunden lang mit einer MDK-Anfrage beschäftigt.

Das Prüfergebnis der Techniker Krankenkasse entspricht einer durchschnittlichen Rechnungskürzung von 58,49 Euro. Für die zu Unrecht geprüften Rechnungen hat sie eine Aufwandspauschale von 300 Euro zu entrichten, mithin fast 900.000 Euro, der den Effekt der Rechnungskürzung entsprechend reduziert. Völlig unberücksichtigt bleiben bei dieser Berechnung die Kosten des MDK sowie der Verwaltungsaufwand der Techniker Krankenkasse, die ihr durch die Prüfungen entstehen. Diese sind nicht zu beziffern, da sie nicht gesondert ausgewiesen werden.

Krämer: "Die Zahlung von 300 Euro bei zu Unrecht geprüften Rechnungen ist noch zu niedrig. Sie sollte erhöht werden. Nur so kann die bürokratische und finanzielle Belastung der Kliniken durch übermäßige MDK-Prüfungen eingedämmt werden."
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KGSH Pressekontakt
Ulrike Petersen
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Milliardenschäden durch fehlerhafte Abrechnungen in Krankenhäusern
Berlin – Fehlerhafte Klinikabrechnungen kosten die gesetzliche Krankenversicherung nach eigenen Schätzungen bis zu eine Milliarde Euro pro Jahr. Bei der systematischen Prüfung der Rechnungen habe sich eine Fehlerquote von 43 Prozent ergeben, erklärte der Spitzenverband der gesetzlichen [mehr]
http://www.aerzteblatt.de/v4/news/lette ... m&id=38615

PKV kritisiert Falschabrechnungen und überflüssige Leistungen
Berlin – Die Private Krankenversicherung hat Ärzten und Krankenhäusern vorgeworfen, zu viele Tests und Untersuchungen abzurechnen. Außerdem würden zum Teil Chefarztbehandlungen veranschlagt, obwohl Patienten von ganz normalen Stationsärzten versorgt worden seien, sagte [mehr]
http://www.aerzteblatt.de/v4/news/lette ... m&id=38614

Jede dritte Klinikabrechnung offenbar fehlerhaft
Etwa jede dritte Krankenhausabrechnung ist nach Erkenntnissen des Bundesrechnungshofes fehlerhaft. mehr »
http://www.aerztezeitung.de/nl/?sid=649 ... ent&n=1028

Krankenhausabrechnungen: Bundesrechnungshof bestätigt Notwendigkeit von Prüfungen durch den Medizinischen Dienst

Essen (ots) - "Der vom Bundesrechnungshof veröffentlichte Prüfbericht zeigt nachdrücklich, wie notwendig die Prüfungen der Medizinischen Dienste in deutschen Krankenhäusern sind! Hier fehlt es an Anreizen für die Krankenhäuser, korrekt zu kodieren", sagte Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes (MDS).

"Über 40% der vom MDK geprüften Krankenhausabrechnungen sind fehlerhaft. Je geprüftem Fall können die Krankenkassen im Durchschnitt mehr als 700 EUR vom Krankenhaus zurückfordern. Heute ist die Konsequenz lediglich, dass nicht gerechtfertigte Rechnungsbeträge zurück zu zahlen sind. Die dauerhaft hohen Beanstandungsquoten zeigen, dass die Lernkurve bestimmter Krankenhäuser zu gering ausgeprägt ist.

Will man Fehlbelegung und das so genannte Upcoding wirksam einschränken, muss man eine zusätzliche Sanktion einführen. Dazu müsste zumindest die so genannte Aufwandspauschale von 300 EUR bei nachgewiesenen Abrechnungsmängeln auch von den Krankenhäusern an die Krankenkassen entrichtet werden. Die bisherige Regelung, dass nur die Kassen an die Krankenhäuser eine Aufwandspauschale zahlen müssen, wenn sich der Verdacht auf Fehlabrechnung nicht bestätigt hat, begünstigt einseitig die Krankenhäuser", betonte Pick.

Hintergrund:

Im Auftrag der Krankenkassen prüfen die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) Krankenhausfälle von gesetzlich Versicherten. Rund 10 Prozent aller Krankenhausabrechnungen wurden im Jahr 2009 von den Gutachterinnen und Gutachtern unter die Lupe genommen, das sind 2,3 Mio. Abrechnungsprüfungen (incl. Widerspruchsgutachten). Für das Jahr 2009 wurde ein Rückforderungspotenzial für die Krankenkassen ermittelt, das je nach Bundesland im Durchschnitt zwischen 734 EUR und 937 EUR pro geprüftem Fall liegt. Hierin sind auch jene Fälle enthalten, die nicht beanstandet wurden oder die zugunsten des Krankenhauses korrigiert worden sind. Auf der Grundlage der von den MDK durchgeführten Prüfungen ergibt sich im Jahr 2009 ein Rückforderungspotenzial für die GKV von mindestens 1 Mrd. EUR.

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) berät den GKV-Spitzenverband in allen medizinischen und pflegerischen Fragen, die diesem qua Gesetz zugewiesen sind. Er koordiniert und fördert die Durchführung der Aufgaben und die Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) auf Landesebene in medizinischen und organisatorischen Fragen.

Weitere Informationen zum Thema

Informationspapier der MDK-Gemeinschaft: "Abrechnungsprüfungen der MDK in Krankenhäusern sind angemessen, wirtschaftlich und zielführend"

Quelle: Pressemitteilung vom 13.04.2011
Pressekontakt: Ihre Ansprechpartnerin:
MDS
Christiane Grote
Leiterin Presse- und Öffentlichkeitsarbeit
Tel.: 0201 8327-115
E-Mail: c.grote@mds-ev.de

Unser Gesundheitswesen ist erklärtermaßen von den politisch Verantwortlichen zur "Ökonomisierung" aufgerufen. Kein Wunder, dass sich die Krankenhäuser entsprechend verhalten und die gegebenen Möglichkeiten zur Abrechnung nutzen. Die zur Zeit geltenden Fallpauschalenregelungen sind mehr als kompliziert und können so oder so gedeutet werden. Unser Abrechnungssystem bietet viele Möglichkeiten, eine ökonomisch gute Basis zu finden.
Klar, dass man unter solchen Umständen nachprüfen muss. Wäre es aber nicht sinnvoller, das Abrechnungssystem für alle transparenter zu gestalten, um damit aufwendige Prüfungen entbehrlich zu machen? - Wahrscheinlich könnte man auch Geld einsparen und dies für die Aufwertung der Pflege nutzen.

Rob H.

Disput über fehlerhafte Krankenhausabrechnungen
Ausschuss für Gesundheit

Berlin: (hib/MPI) Krankenhäuser und gesetzliche Krankenkassen streiten über Ausmaß und Konsequenzen fehlerhafter Krankenhausabrechnungen. In einem Expertengespräch des Gesundheitsausschusses verwies der stellvertretende Vorstandsvorsitzende des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen (GKV), Johann-Magnus von Stackelberg, am Mittwoch darauf, dass den Beitragszahlern im vergangenen Jahr ein Gesamtschaden von bis zu 1,5 Milliarden Euro entstanden sei. Bundesweit seien 45,6 Prozent aller geprüften Abrechnungen falsch gewesen. „Ich bitte Sie inständig, da einzugreifen“, wandte sich von Stackelberg an die Abgeordneten. Dagegen sprach der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Georg Baum, von einer „gemeinen Kampagne des Spitzenverbandes“. 95 bis 96 Prozent aller Krankenhausabrechnungen blieben unbeanstandet. Er plädierte dafür, es beim jetzigen Anreizsystem zu belassen. Zurzeit muss eine Krankenkasse einer Klinik eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zahlen, wenn eine Prüfung ergibt, dass die untersuchte Rechnung richtig war.

Der GKV-Spitzenverband dringt beim Gesetzgeber darauf, die 300-Euro-Pauschale zu streichen oder aber den Kassen für ihren bürokratischen Aufwand ebenfalls eine Pauschale einzuräumen. Von Stackelberg sagte, es sei nicht gerechtfertigt, dass die Kassen zwar bei fehlenden Beanstandungen 300 Euro pro geprüfter Rechnung zahlen müssten, die Krankenhäuser bei einer falschen Abrechnung der Kasse nur den Fehlbetrag zu erstatten hätten. Das sei so, als müsste der Kontrolleur in der U-Bahn den Fahrgästen mit korrektem Ticket Geld geben und von Schwarzfahrern nur den Ticketpreis verlangen, sagte der GKV-Vertreter. Auch der Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS), Peter Pick, stufte im Ausschuss, „gegensteuerndes Handeln“ als „erforderlich“ ein. Im Auftrag der Krankenkassen prüften die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) jährlich etwas mehr als zehn Prozent alle Krankenhausabrechnungen.

Baum dagegen unterstrich, dass es nachträglich meistens nicht um die Rechnung als Ganzes, sondern um Interpretationen von Details gehe. „Betrügerische Abrechnungen“ seien „die totale Ausnahme“. Der über eine lineare Hochrechnung der Ergebnisse von beanstandeten Krankenhausrechnungen auf alle Krankenhausfälle ermittelte Schaden sei fragwürdig, fügte Baum hinzu. In der Regel würden alle Krankenhausrechnungen von den Krankenkassen im Hinblick auf Auffälligkeiten oder Verdachtsmomente. Aufgrund der Vorprüfung sei davon auszugehen, dass die Fehlerhäufigkeit bei den vom MDK geprüften Rechnungen deutlich größer ist als bei den ungeprüften Rechnungen.

Für den Bundesrechnungshof erläuterte Norbert Schielicke in der Sitzung unter Verweis auf eine eigene Untersuchung, dass rund 30 Prozent der von den Krankenkassen geprüften Abrechnungen fehlerhaft seien. Der Bundesrechnungshof gehe davon aus, dass rund 875 Millionen Euro wegen fehlerhafter Abrechnungen zu Unrecht an die Krankenhäuser gezahlt wurden und zurückerstattet werden müssten.

Quelle: Pressemitteilung vom 26.10.2011
Deutscher Bundestag
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e-mail: vorzimmer.puk2@bundestag.de
http://www.bundestag.de, Mobil: m.bundestag.de

Krankenhausabrechnungen: Argumentationspapier der Krankenkassen benennt Probleme und zeigt Lösungen auf
Quelle: GKV https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_s ... chnung.jsp



Gesetzliche Krankenkassen haben den Auftrag, Krankenhausabrechnungen zu prüfen. Wie notwendig das ist, zeigen aktuelle Auswertungen der Krankenkassen für das Jahr 2017: Jede zweite geprüfte Krankenhausrechnung (mehr als 56 Prozent) war fehlerhaft. Als Folge daraus mussten Krankenhäuser insgesamt ca. 2,8 Mrd. Euro an Krankenkassen zurückzahlen. Nimmt man die Perspektive der Versicherten ein, sind dies Beitragsgelder, die ohne eine Prüfung für die Versorgung an anderer Stelle gefehlt hätten. Etliche Krankenhäuser und einige Politiker beklagen dagegen gerne hohe Prüfquoten der Krankenkassen.

Nach Einschätzung des GKV-Spitzenverbandes beschränkt sich die Diskussion um aufwändige Prüfungen von Krankenhausabrechnungen bisher gerne auf Symptome. „Wir wollen, dass alle Krankenhausleistungen gut und fair vergütet werden. Das bedeutet aber auch, dass wir kein Geld für falsche Krankenhausabrechnungen ausgeben. Zugleich sollte der bürokratische Aufwand für alle Beteiligten so gering wie möglich sein“, so Johann-Magnus v. Stackelberg, stellv. Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes. Der Verband schlägt daher konkrete Änderungen vor, um die Abrechnungsqualität zu erhöhen.

Ausmaß und Umfang der Prüfungen hängen eng mit der Rechnungsgüte zusammen. Je fehlerhafter eine Rechnung ist, desto mehr Aufwand entsteht - für Krankenhäuser und Kassen. „Wenn jedoch Leistungen im Krankenhaus richtig erbracht, dokumentiert und korrekt abgerechnet werden, lässt sich die Rechnungsprüfung auf ein Minimum begrenzen“, so v. Stackelberg weiter.

Bunte Mischung: Von Ungenauigkeiten bis zu systematischen Fehlern
Fehler und Ungenauigkeiten finden sich in allen Teilen der Krankenhausrechnungen. Das zeigen mehrjährige Erfahrungswerte der Krankenkassen: Die übermittelten Daten sind unvollständig oder werden nach Rechnungseingang vom Krankenhaus nachträglich korrigiert. Einige Auswertungen von Krankenkassen sprechen sogar von einer nachträglichen Änderung der Rechnung durch die Krankenhäuser von bis zu zwölf Prozent.

Oft ist auch der Rechnungsbetrag falsch oder passt nicht zur tatsächlichen Versorgung. Dies ist z. B. der Fall, wenn 19 Metallspiralen zum Verschließen von Blutgefäßen laut Dokumentation implantiert, aber 23 abgerechnet werden und für das Krankenhaus so zu einer um ca. 1.000 Euro erhöhten Rechnung führt. Oder es wird eine stationäre Patientenversorgung von bis zu ca. 1.000 Euro von einem Krankenhaus abgerechnet, obwohl der Patient nicht aufgenommen, sondern nur in der Notaufnahme versorgt wurde. Ein besonders drastisches, da kostenintensives Beispiel ist die falsche Abrechnung einer minimalinvasiv implantierten Aortenklappe. Eine erste abgebrochene Operation wurde in der Rechnung fälschlicherweise als vollständig durchgeführt gelistet, was einen Kostenunterschied von ca. 24.000 Euro ausmachte.

„Will man das Rechnungsmanagement qualitativ verbessern, ist Veränderungswille nötig. Die Gesundheitspolitik ist ebenso gefragt wie Krankenhäuser und Krankenkassen. Es erfordert Mut, das Abrechnungsverhalten von Krankenhäusern transparent zu machen und diejenigen zu sanktionieren, die falsch abrechnen“, so v. Stackelberg.

Vorschläge für korrekte Rechnungen – Abrechnungsgüte steigern
Um die Qualität der Krankenhausabrechnung zu steigern, schlägt der GKV-Spitzenverband daher in einem Argumentationspapier mehrere Maßnahmen vor:

Der GKV-Spitzenverband regt ein Modellverfahren an. Mit seiner Hilfe sollen Instrumente entwickelt werden, um zwischen falsch und korrekt abrechnenden Krankenhäusern klar zu unterscheiden. Zugleich soll im Rahmen des Modellverfahrens die tatsächliche Abrechnungsgüte anhand von Abstufungskategorien festgestellt werden. Basis dafür wären Daten und Erkenntnisse aus den Abrechnungsprüfungen der Krankenkassen.
Es bedarf gesetzlicher Regelungen, um Falschabrechner zu sanktionieren. Bisher zieht eine fehlerhafte Rechnungsstellung keine Konsequenzen für das Krankenhaus nach sich.
Eine Rechnung muss verbindlich gestellt werden und darf nicht den Charakter einer Momentaufnahme der in der Patientenakte verfügbaren Informationen haben. Der richtige Zeitpunkt für Krankenhäuser eine Rechnung zu stellen, ist dann gegeben, wenn der Behandlungsfall abgeschlossen ist und die für die Abrechnung relevanten Aspekte dokumentiert sind. Heute kodieren Krankenhäuser teils beliebig oft ihre Rechnung nach – dies ist künftig auszuschließen.
Manche Leistungen im Krankenhaus werden anhand von sogenannten Komplexkodes abgerechnet. In ihnen sind bestimmte Strukturmerkmale enthalten, die das Krankenhaus erfüllen muss. Um den Prüfaufwand bei Komplexkodes zu reduzieren, schlägt der GKV-Spitzenverband eine gesetzliche Klarstellung vor: Das Überprüfen der Strukturmerkmale wie z. B. die Anzahl und die Qualifikation beim Personal soll vorab für das Krankenhaus geklärt werden und nicht zwingend bei jedem einzelnen zu überprüfenden Fall.

Dokumente und Links
Pressemitteilung: Krankenhausabrechnungen - Argumentationspapier der Krankenkassen benennt Probleme und zeigt Lösungen auf (PDF, 49 KB) > https://www.gkv-spitzenverband.de/media ... nungen.pdf
Argumentationspapier des GKV-Spitzenverbandes zur Krankenhausabrechnung (PDF, 190 KB) > https://www.gkv-spitzenverband.de/media ... papier.pdf
Fokus: Krankenhausabrechnungen > https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_s ... chnung.jsp

Quelle: Pressemitteilung vom 02.05.2019
GKV-Spitzenverband
https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_s ... 843648.jsp

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Ärzte Zeitung vom 03.05.2019:
GKV-Spitzenverband
Jede zweite überprüfte Krankenhausabrechnung falsch
Der GKV-Spitzenverband kritisiert erneut fehlerhafte Rechnungen der Krankenhäuser und will nun eine Liste „schwarzer Schafe“. Die Krankenhausgesellschaft spricht von „billiger Polemik“. ... > http://ods-mailing.springer-sbm.com/d-r ... &tags=test