Prävention, Funktionstraining, Reha-Sport

[catweezle]

Hallo zusammen, immer mal wieder liegen wir, Teilnehmer eines Rücken-Fit-Kurs, im Clinch mit den Krankenkassen. Wir haben alle Rücken- und Nackenprobleme und machen einmal die Woche Übungen unter fachkundiger Anleitung in einem Sportverein.
Das lief bisher unter dem Stichwort "Prävention", die Kasse zahlte bis vor einiger Zeit ohne Probleme.
Dann hat es geheißen, nein, nur noch alle zwei Jahre, dann gab es die Annahme, wer solchen Kurs belegt, bekommt nur noch einmalig eine Erstattung, denn man kann ja hinterher diese Übungen zu Hause machen
Für diesen Kurs muß der oder die Übungsleiter/in extra eine Qualifikation machen und der Verein muß dafür zertifiziert sein, ist alles so vorhanden und geregelt.
Prävention heißt, Übungen machen, bevor eine Krankheit eintritt, nur, wer weiß schon im voraus, daß man in einem oder zwei Jahren Rückenprobleme hat
Nun gibt es aber auch die Möglichkeit unter dem Stichwort "Funktionstraining" Übungen zu machen, die im Grunde die gleichen sind, auch die werden erstattet.
Funktionstraining heißt es, wenn eine Krankheit bereits eingetreten ist.
Aber auch das ist nun nicht mehr aktuell. Nach einer Rahmenvereinbarung von 2011 mit der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation läuft alles unter dem Begriff "Reha-Sport", auch hier sind die Übungen immer die gleichen.
Nur muß nun der Verein wiederum eine Zertifizierung haben und der oder die Übungsleiter/in muß sich erneut qualifizieren.
Das so etwas ein paar Euros kostet sei nur am Rande erwähnt.
Am Rande sei ebenfalls erwähnt, daß eine OP an der Bandscheibe zum Beispiel "geringfügig" teurer kommt.
Das die Kassen derzeit im Geld schwimmen, schweigen wir lieber darüber.
Wer hat ähnliches erfahren und kennt sich da aus, wir und der Verein haben kein Interesse auseinander zu fallen und evtl. den Verein zu wechseln der solches Zertifikat hat.

[Herbert Kunst]

Hallo catweezle,

bei den angesprochenen gesundheitsförderlichen Maßnahmen handelt es sich offensichtlich um solche, die durch Satzung der Krankenkassen näher ausgestaltet werden können. Da insoweit aber auch Ausgaben fällig werden, überlegen die Krankenkassen - zurecht -, wie solche Angebote möglichst effektiv gestaltet und finanziert werden können. Dabei wird sich auch die Schlussfolgerung ergeben, dass die Krankenkassen nicht grundsätzlich dafür zuständig sind, jedwede "Bewegung" ihrer Mitglieder als gesundheitsfördernde Maßnahme mit Beitragsgeldern zu unterstützen. Denn grundsätzlich sind alle Versicherten per Eigenverantwortung in der Pflicht, ihre Gesundheit zu erhalten und zu fördern (siehe dazu § 1 SGB V). - Soweit der allgmeine Teil.
Konkret würde ich die Krankenkasse bei Ablehnung bisher genehmigter Maßnahmen veranlassen, einen schriftlichen Bescheid zu erteilen. Dann kann erwogen werden zu prüfen, ob die Krankenkasse richtig und nachvollziehbar sinnvoll gehandelt hat. In diesem Zusammenhang sind natürlich auch medizinische Einschätzungen des behandelnden Arztes hinsichtlich der Notwendigkeit des Rehasports zweckmäßig.
Grundsätzlich kann es nicht Aufgabe der Krankenkassen sein, jedweden Sport zu fördern, der irgendwie mit dem Präventionsgedanken in Verbindung gebracht werden kann. Wenn Förderung, dann müssen auch gute Angebote gemacht werden. Diese guten Angebote setzen möglicherweise auch entsprechende Qualifizierungen vor.
Dass die Krankenkassen zur Zeit über ein finanzielles Polster verfügen, kann nicht die Grundlage dafür sein, über all die erwähnten Erfordernisse hinweg zu sehen und einfach nur Geld unters Volk zu bringen.
Damit ich nicht missverstanden werde: Ich bin selbst sportlich aktiv und halte sehr viel davon, auch mit solchen Betätigungen Krankheitsrisiken zu minimieren. Aber ich mache meinen Sport vorrangig, weil ich mich selbst für meinen Körper verantwortlich fühle und mir das alles Spaß macht.

Gruß Herbert Kunst

[catweezle]

Hallo Herbert, es gibt eine neue Rahmenvereinbarung, das sind schlappe 18 Seiten über Reha-Sport und Funktionstraining. Beides sind gleiche Voraussetzungen, gleiche Qualifikationen, gleiche Zertifizierungen und haben das gleiche Ziel.
Beides sind Maßnahmennach Eintritt einer Krankheit.
Prävention ist eine Maßnahme vor Eintritt einer Krankheit, wer weiß schon, daß man nächstes Jahr Rückenbeschwerden bekommt.
Prävention werden in den Scheckheften der KK mit Bonuspunkten bewertet, nicht jedoch Reha-Sport und Funktionstraining, es sind aber immer die gleichen Übungen.
Wenn ein Verein einen Übungsleiter oder -in für eine Qualifikation abstellt, kostet das Geld, um alles abzudecken, müssten die Übungsleiter drei Qualifikationen besitzen und die Vereine drei Zertifizierungen.
Eine weitere Möglichkeit wäre, ich wechsel den Verein und im nächsten Jahr wieder, denn bisher wurde Prävention ohne Beanstandung erstattet
und nächstes Jahr gibr es vielleicht wieder eine neue Rahmenvereinbarung.
Natürlich bin ich für mich selbst verantwortlich, aber bei Rückenübungen
kann man vieles falsch machen, wenn man nicht angeleitet wird.

[Gerhard Schenker]

Hallo,
Herbert hat im Grund die richtigen Hinweise gegeben. Andererseits ist aber auch das Verhalten der Kasse nicht ganz schlüssig und in Teilen wohl eher unverständlich.
Daher würde ich den Gedanken aufgreifen, einen Bescheid der Krankenkasse bezüglich Ablehnung anzustreben und dann in einem Widerspruchsverfahren die Misshelligkeiten exakt aufzuzeigen.
Vielleicht kann man auch den Bundes- oder Landesverband der entsprechenden Kasse anschreiben?
Es mangelt offensichtlich an einem bundesweit geltenden Präventionsgesetz. Darüber wird seit Jahren diskutiert. Es kommt aber nicht voran. Denkbar wäre also auch eine Petition beim Dt. Bundestag.
Freundl. Grüße
Gerhard Sch.

[catweezle]

Hallo Gerhard, das mag alles richtig sein, eine Petition würde lediglich eine Diskussion anstoßen und dauert Jahre. Ein Widerspruchsverfahren, das sage ich voraus, wird im Sinne der KK ausgelegt.
Meine Erfahrung ist, es wird seitens der Kassen so gut wie jede Möglichkeit genutzt eine Erstattung abzulehnen und das seit etwa zwei, drei Jahren.
Vorher gab es nie Diskussionen, im Gegenteil, man wurde sogar darauf hingewiesen noch diesen und jenen Kurs zusätzlich zu belegen, weil der persönliche Topf noch nicht ausgeschöpft war.
Seit etwa zwei, drei Jahren gibt von Kasse zu Kasse unterschiedliche Handhabungen, so hat es geheißen, Prävention wird nur noch alle zwei Jahre erstattet, dann gab es die Marschrichtung, wer Prävention macht bekommt nur noch einmalig eine Erstattung, weil man davon ausgeht, daß man die Übungen dann alleine zu Hause machen kann.
Auch das ist inzwischen Schnee von gestern.
Das Funktionstraining zum Beispiel kann nur von der Rheuma-Liga angeboten werden, damit es anerkannt wird. Die Rheuma-Liga hat aber keine Übungsleiter die hierzu eine Qualifikation haben, das sind überwiegend Pysiotherapeuten und es handelt sich überwiegend um Wassergymnastik.

[Herbert Kunst]

Hallo catweezle,

wenn man etwas verändern will, muss man sich mit den gegebenen Möglichkeiten vertraut machen.
Es geht einmal darum, im konkreten Einzelfall eine Korrektur zu erreichen, bzw. die Fortsetzung der bisherigen Bewilligungspraxis durchzusetzen. Das kann man nur per Diskussion mit der einzelnen Krankenkasse machen, ggf. mittels Widerspruch usw.
Im Übrigen - und das dauert in der Tat länger - kann man sich grundsätzlich gegen die Kassenpraxis stellen und "von oben" Änderungen einfordern.
Man kann natürlich auch beide Wege zeitgleich beschreiten.
Im Übrigen ist es aus anderen Zusammenhängen bekannt, dass die Krankenkassen in vielfältiger Weise Anträge zurückweisen. Dies bezieht ich allgemein auf die häusliche Krankenpflege, medizinische Rehabilitation und die Mütter-Kind-Kuren. Darüber wurde hier schon mehrfach berichtet. Im Vorfeld solcher Erörterungen geht es zunächst oft um formale Dinge.
Man darf daher auch wieder einmal feststellen, dass die Kassen offensichtlich weniger die Interessen der Versicherten im Auge haben. Sie verstehen sich wohl vorrangig als Verwalter von Beitragsvermögen. Es geht also wie bei vielen anderen Gegebenheiten, z.B. Rettung von Griechenland und Spanien, um die berührte "Kohle", genannt Euros. Die Menschen bzw. die Patienten stören nur noch.

Gruß Herbert Kunst

[catweezle]

Hallo Herbert, in der Tat, es geht um Kohle. Aufgrund der Geschichten um IGel, also Zusatzzahlungen beim Arztbesuch und meiner zurück liegenden Erfahrungen, bin ich nicht mehr bereit mich abspeisen zu lassen.
Bei einer Routinekontrolle bei einem Augenarzt hätte ich, wenn ich zugestimmt hätte ca. 120 € zahlen sollen. Nachdem ich mir eine sog. zweite Meinung eingeholt habe, bin ich mit 0 € aus der Praxis gegangen.
Wegen der unsäglichen Diskussionen um Erstattung von 50 - 60 € für einen Kurs bei meiner vorherigen KK, die nicht zahlen wollte, habe ich ein Attest vom Doc vorgelegt und vier KK angefragt, ob erstattet wird. Alle vier haben zugesagt, daraus folgere ich, das es mitunder an den Sachbearbeitern liegt und an den neuen Vereinbarungen, die kein Mensch versteht, insofern hege ich auch ein gewisses Verständniss für die Sachbearbeiter.
Trotz allem, der Kunde, also der Versicherte, ist König.