Inanspruchnahme von Pflegediensten - Kostenübernahmeklausel

[bad e.V.]

Pressemitteilung vom 16.10.2006:

BSG bejaht Kostenübernahmeklausel in Pflegeverträgen! bad e.V. fordert Verbesserungen in der Genehmigungspraxis

Nach seinen Vorinstanzen bejahte kürzlich auch das Bundessozialgericht (BSG) die Verpflichtung der Krankenkassen zur Übernahme der Kosten für die Inanspruchnahme eines Pflegedienstes, wenn diese die der Leistung zugrunde liegende ärztliche Verordnung zu Unrecht abgelehnt hat (vgl. B 3 KR 24/05 R). Wir haben bereits in der Vergangenheit empfohlen, mit Patienten ggf. die Übernahme der Kosten für Behandlungspflegeleistungen für den Fall zu vereinbaren, dass die Krankenkasse die Übernahme ablehnt.

Das Urteil des BSG bestätigte nun nochmals die Rechtmäßigkeit einer entsprechenden Vertragsklausel in einem gleich gelagerten Fall und widersprach damit der gegensätzlichen Auffassung der AOK Brandenburg.

Die Entscheidung bestätigt unsere Rechtsauffassung und gibt sowohl Patienten, als auch ambulanten Pflegeeinrichtungen die Rechtssicherheit, die der Gesetzgeber mit § 13 SGB V beabsichtigt hatte. Patienten können sich in der o.g. Fallkonstellation die notwendige Behandlungspflege selbst einkaufen und die hierdurch entstehenden Kosten mit ihrer Krankenkasse abrechnen. Ambulante Pflegeeinrichtungen können mit der Kostenübernahmeklausel ihrerseits dem Risiko entgegenwirken, für die geleistete Arbeit nicht entlohnt zu werden. Wichtig ist, mit dem Kunden ggf. nicht nur die private Kostenübernahme für Pflegeversicherungsleistungen, sondern auch für Leistungen der Behandlungspflege zu vereinbaren.

Fraglich bleibt, inwiefern Versicherte um ihre Rechte wissen und diese durchsetzen werden. Patienten, die das wirtschaftliche Risiko einer endgültigen privaten Kostenübernahme scheuen und ihre Ansprüche gegen die Krankenkasse deshalb nicht geltend machen, könnten geneigt sein, aus finanziellen Gründen bewusst eine pflegerische Unterversorgung zu wählen. Um diesen Missstand zu vermeiden, haben wir die Krankenkassen zu einer verantwortungsbewussten Praxis in der Bearbeitung der Anträge der Versicherten aufgerufen.

Sollten Sie Mustervereinbarungen mit einer der o.g. Kostenübernahmeklauseln benötigen, so können Sie diese über die Bundesgeschäftsstelle des bad e.V. unter der Tel.: 0201-354001 anfordern. Auch bei Fragen zu dem o.g. Thema helfen wir Ihnen gerne weiter!

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Bundesverband Ambulante Dienste und Stationäre Einrichtungen e.V.
RAin Andrea Kapp - Stellvertretende Hauptgeschäftsführerin
RA Sebastian A. Froese - Justitiar
Bundesverband Ambulante Dienste
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