Aus der Fehleranalyse gemeinsam lernen!

[Lutz Barth]

Am 6. Juli startet ein neues überregionales Fehlerberichtssystem für Krankenhäuser (vgl. dazu die Mitteilung unter >>> http://www.aezq.de/nachrichten/aus-der- ... sam-lernen <<<), an dem u.a. das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Deutsche Pflegerat (DPR) mitwirkt.

Nun dürfen wir gespannt sein, welche "Wertung" das Fehlerberichtssystem hier im Forum erfahren wird

[Herbert Kunst]

Hallo Herr Barth,
Ihr Hinweis ist zu begrüßen.
Meine Meinung: Gegen Systeme, die geeignet sind, Fehler im beruflichen Alltag von Ärzten, Pflegern usw. zu vermeiden, ist grundsätzlich nichts einzuwenden. Im Gegenteil!
Soweit aber solche Systeme dazu gedacht sind, Mängel abzustellen, die allein aufgrund unzureichender Rahmenbedingungen entstehen, muss es Einwände geben. Dies war und ist z.B. bei dem KDA-System der Fall, dass sich vor allem mit pflegerischen Mängeln (kritischen Ereignissen genannt) befasst. Dieses System ist auf der Grundlage zahlreicher Mängelberichte entstanden, die im Wesentlichen Fehler aufdeckten, die meist mit Personalmangel zu tun hatten. Statt diesen Personalmangel anzugehen, vertuscht man alles mit einem "Kummerkasten". Das kann und darf nicht die Lösung sein.
Der Pflegenotstand hat sich mittlerweile verschärft und wird auch in den Krankenhäusern immer spürbarer. Das letzte "Pflegethermometer" brachte nochmals eine Bestätigung. Befragungen von rd. 3.000 Pflegekräfte im Kölner Raum brachte verheerende Ergebnisse.
Es ist vorrangig angesagt, diesen Notstand zu beseitigen - und dann kann man begleitend immer noch auftretende Fehler systemisch erfassen und Vermeidungsstrategien entwickeln. Mir kommt es also auf die Reihenfolge an.

Gruß
Herbert Kunst

[Rita Reinartz]

Es versteht sich, dass Fehler in Medizin und Pflege tunlichst zu vermeiden sind. Wenn es sie dennoch gibt, muss anylisiert und daraus Lehren gezogen werden. Das alles versteht sich von selbst.
Es gibt aber Fehler, die allein darin bestehen, dass bestimmte Dienstleistungen in der Pflege nicht oder nur unvollkommen erbracht werden können - mangels personeller Ausstattung. Insoweit können nur die Politiker lernern, und zwar mit der Maßgabe: Vorschriften ändern und für mehr Personal sorgen.

R.R.

[Gerhard Schenker]

Herbert K. hat es u.a. bereits gesagt: Die Probleme in der Pflege sind weitgehend darin begründet, dass es hinten und vorne an Personal mangelt. Man hat - um Geld für andere Zwecke einzusammeln (z.b. Ärztevergütungen) - immer wieder Stellen im Pflegedienst abgebaut. Jetzt geht das Personal auf dem Zahnfleisch. Dabei gibt es natürlich immer wieder einiges zu beklagen.
Dies alles mit einem Fehlerberichtssystem anzugehen, erscheint mir völlig unzureichend. Erst muss ausreichend Personal her und dann können wir auch in gehöriger Weise über die gute oder schlechte Arbeit Erhebungen anstellen. Jetzt wäre für mich allein die Meldung wichtig: Pflegenotstand - und sonst nichts.

G.Sch.