Pro Pflege - Selbsthilfenetzwerk

Liebe fachkundige LeserInnen,

Ich bitte um Antwort in folgender Angelegenheit. Ein Freund von mir pflegt seinen inzwischen bettlägerigen dementen Vater. Trotz äußerster Anstrengung bei kaum durchzuhaltender zeitlicher Beanspruchung ist es ihm nicht möglich, seinen Vater ausreichend zu ernähren. Zur Zeit liegt er in einer Tagespflegeeinrichtung von Medicare. Dort hat man bereits zugegeben, dass es auch mit professioneller Unterstützung nicht möglich ist, ihn auf normalem Wege ausreichend zu ernähren. Der Arzt hat nun Infusionen angeordnet. Eine Versorgung über eine PEG lehnt dieser ab. Die Begründung ist, dass er nicht an Schluckstörungen leide.

Meine Frage(n): Wie lange kann man einen Menschen eigentlich über Infusionen ernähren? Wäre eine PEG nicht die in jedem Fall vorzuziehende Lösung, soweit das Ziel die Lebensverlängerung ist? Und ist der Hinweis auf die nicht vorhandene Schluckstörung unter den gegebenen Voraussetzungen eigentlich eine akzeptable Begründung?

Alle fraglichen Gesichtspunkte auch ethischer Art (z. B. Ist die Lebensverlängerung im vorliegenden Fall noch angebracht?) lasse ich der Kürze wegen hier einmal bewusst außen vor.

Beste Grüße
Mensch

Schon eine reduzierte Nahrungsaufnahme bei bestehender Kachexie (Untergewicht) kann eine Indikation für eine PEG sein.
Ansonsten sind die Angaben -über Dritte- doch etwas unklar. Kein Arzt würde einen Alzheimerpatienten dauerhaft über Infusionen ernähren. Das macht keinen Sinn.

Hallo Mensch,

wenn jemand noch schlucken und auf diesem Weg ernährt werden kann, ist natürlich eine Magensonde überflüssig. Wenn ich aber recht verstehe, könnte der Patient zwar theoretisch schlucken, tut es aber nicht, zumindest funktioniert die Ernährung auf diesem Weg nicht. Oder kann die Ernährung nicht durchgeführt werden, weil es personell zu aufwendig wäre??? Im Übrigen ist eine Dauerversorgung über Infusion wohl nicht indiziert.
Das alles müsste im Team erörtert werden. Da spielen vielfältige Fragen eine Rolle, die anhand der kurzen Texteinstellung nicht verdeutlicht sind. Gibt es z.B. eine Patientenverfügung, mit welchem Inhalt ?

MfG Anja

Siehe auch:

Über die Notwendigkeit einer künstlichen Ernährung als Entscheidungshilfe für die betreuungsrechtliche Praxis (von Lutz Müller-Bohlen und Ines Paape)
http://www.wernerschell.de/Rechtsalmana ... ARBEIT.pdf

Dürfen wir Menschen verhungern lassen? Juristische Aspekte bei Einleitung und Abbruch der künstlichen Ernährung einwilligungsfähiger Patienten
Ein Beitrag von Prof. K. Stolz
http://www.wernerschell.de/Rechtsalmana ... /stolz.pdf

Forum:

Künstliche Ernährung bei Demenzkranken
viewtopic.php?t=11764&highlight=peg

`Im Zweifel für das weitere Leben`- Beschluss zur Magensonde
viewtopic.php?t=11667&highlight=peg

PEG-Sonde - pflegeerleichternde Maßnahme?
viewtopic.php?t=8452&highlight=peg

Magensonde und Mangelernährung - die Probleme
viewtopic.php?t=9104&highlight=peg

Anja schrieb:

[...] wenn jemand noch schlucken und auf diesem Weg ernährt werden kann, ist natürlich eine Magensonde überflüssig. Wenn ich aber recht verstehe, könnte der Patient zwar theoretisch schlucken, tut es aber nicht, zumindest funktioniert die Ernährung auf diesem Weg nicht.

Hallo Anja,

in dem "aber" liegt das Problem: Was macht es für einen Sinn, Schluckbeschwerden als Minimalindikation für die Verordnung einer PEG zu deklarieren, wenn der Patient auf Grund seiner demenzbedingten geistigen "Verwirrtheit" trotz vorhandener intakter Schluckfähigkeit de facto dennoch nicht in der Lage ist, davon Gebrauch zu machen und genügend Nahrung bzw. Flüssigkeit aufzunehmen? Mein Freund ist mit seiner pflegerischen Tätigkeit nahezu den ganzen Tag damit beschäftigt, seinen Vater auf normalem oralen Weg mit Nahrung zu versorgen. Es gelingt ihm dennoch nicht, dass er genügend Nahrung aufnimmt. Warum also wird er statt über eine PEG mit Infusionen versorgt, wenn dies bei Demenzkranken langfristig keinen Sinn macht? - Inzwischen habe ich erfahren, dass der Vater lediglich mit Flüssigkeit, nicht aber mit Kalorien versorgt wird. Läuft dies nicht darauf hinaus, dass man ein Verhungern schlicht in Kauf nimmt? Es gibt im Übrigen keine Patientenverfügung, auf die sich die Ärzte mit ihrer Maßnahme stützen könnten. Vielen Dank übrigens für die interessanten Internethinweise.

Beste Grüße

Mensch

Mensch hat geschrieben: .... Inzwischen habe ich erfahren, dass der Vater lediglich mit Flüssigkeit, nicht aber mit Kalorien versorgt wird. Läuft dies nicht darauf hinaus, dass man ein Verhungern schlicht in Kauf nimmt? Es gibt im Übrigen keine Patientenverfügung, auf die sich die Ärzte mit ihrer Maßnahme stützen könnten. Vielen Dank übrigens für die interessanten Internethinweise. ....

Hallo Mensch,
wenn es keine Willensbekundungen des Patienten gegen eine Magensonde gibt, sie aber allein das momentane Überleben sichert, muss wohl allein aus Rechsgründen eine Magensonde in Betracht gezogen werden. Wenn sich der Arzt sperrt und eine Infusion für ausreichend hält, müsste man die medizinischen Erwägungen hinterfragen. Wenn sie nicht plausibel sind, kann wohl nur ein Arztwechsel, oder eine Zweitmeinung, helfen.
Wer ist denn der Rechtsvertreter des Vaters? Liegt eine Vollmacht vor oder ist eine Betreuung eingerichtet? Der Rechtsvertreter müsste hier eingreifen und die gebotenen Maßnahmen einfordern.
MfG Anja

Guten Morgen,
es muss m.E. unter Berücksichtigung aller Krankheitsumstände medizinisch beurteilt werden, ob eine Magensonde (PEG) das Mittel der Wahl ist oder ob es Alternativen gibt. Wenn eine einzige ärztliche Meinung nicht befriedigt, muss die weitere Abklärung durch die Einholung einer Zweitmeinung erfolgen.
Vor allem muss der Patientenwille erkundet und umgesetzt werden. Dazu ist der rechtliche Vertreter, wer das auch immer sein mag, aufgerufen. Nicht der Arzt entscheidet, sondern der rechtliche Vertreter. Der Arzt kann nur als Dienstleister, medizinischer Fachberater, angesehen werden.
LB Grüße
Bettina

Bettina schrieb:

Vor allem muss der Patientenwille erkundet und umgesetzt werden. Dazu ist der rechtliche Vertreter, wer das auch immer sein mag, aufgerufen. Nicht der Arzt entscheidet, sondern der rechtliche Vertreter. Der Arzt kann nur als Dienstleister, medizinischer Fachberater, angesehen werden

Hallo Bettina,

das ist eine schöne Theorie, die Praxis sieht leider anders aus. Der behandelnde Arzt hat gestern entschieden, dass der Vater meines Freunds - der übrigens gleichzeitig der gesetzliche Betreuer ist - außer mit Flüssigkeit nicht weiter mit Infusionen versorgt werden soll, d. h. er hat damit erklärtermaßen den Sterbeprozess eingeleitet.
Meine Frage: Wird hier nicht passive Sterbehilfe geleistet, ohne dass die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt sind? (Patient muss sich bereits im Sterbeprozess befinden, z. B. irreversibler Ausfall eines lebenswichtigen Organs). Der Arzt glaubt übrigens - wie er erklärte - mit seiner Entscheidung die gesamte Ärzteschaft hinter sich zu wissen - eine "Zweitmeinung" würde sich dann wohl erübrigen. Meine These ist: Wenn das stimmt, hat sich wohl ein von der Öffentlichkeit weitgehend unbemerkter Wandel innerhalb der Ärzteschaft vollzogen: Als ich in den Jahren zwischen 2000 und 2004 noch persönlich meine Mutter gepflegt hatte, wurde ihr auf Anraten der Ärzte einer geriatrischen Klinik (!) noch eine PEG gelegt - der Zustand meiner Mutter war durchaus vergleichbar mit dem des hier zur Debatte stehenden Patienten. Wenn Ärzte also Patienten, die sie vor Jahren noch entsprechend über eine PEG mit Nahrung versorgt haben, nun verhungern lassen, dann maßen sie sich ein ethisches Urteil über den Wert von Leben an, das ihnen allein nicht zusteht. Der erklärte oder mutmaßliche Wille des Patienten hat den Arzt übrigens zu keiner Zeit interessiert.
Mein Freund hat seinen Vater inzwischen nach Hause geholt, in der Hoffnung, dass er ihn wenigstens halbwegs so weit auf normalem Weg oral versorgen kann, dass er Zeit gewinnt, um über weitere Schritte nachzudenken.

Beste Grüße

Mensch

Hallo Mensch,
entscheidend ist allein der geäußerte oder mutmaßliche Wille des Patienten. Diesem ist Rechnung zu tragen. Insoweit ist ggf. der rechtliche Vertreter aufgerufen, verpflichtet.
Zur Realisierung des Willens bedarf man u.U. der ärztlichen Dienstleistung. Bei der Beschaffung dieser Dienstleistung sind die Ärzte aber keineswegs in der Pflicht, sich dem Patientenwillen zu unterwerfen. Wenn sie eine andere Auffassung vertreten, dürfen sie ablehnen, zumal sie sich an der medizinischen Wissenschaft zu orientieren haben. So gesehen, kann es schwierig werden, den Patientenwillen durchzusetzen. Patientenwille und das, was die medizinische Wissenschaft als ratsam erscheinen lässt, können kollidieren.
Konkret: Es kann sein, dass die ärztliche Beurteilung richtig ist, denn die Ernährung über eine Sonde kann in bestimmten Situationen nicht mehr angebracht sein. Patienten, die ohne Sonde anderweitig angemessen versorgt werden, verhungern und verdursten nicht in dem Sinne, dass sie entsprechend leiden. Es gibt in der Tat zunehmend Stimmen, die anraten, nicht mehr so oft mit Magensonden zu hantieren, sondern dem Krankheitsprozess, gut begleitet, seinen Lauf zu lassen.
Ob das so ist, kann man von hier nicht beurteilen. Ich würde in der Tat eine weitere Meinung einholen und mich diesbezüglich bei einem Hospiz- oder Palliativpflegedienst erkundigen, welcher Arzt ggf. infrage kommen kann.
LB Grüße
Bettina

Hallo Forum,
hier geht es im Kern um die Forderung nach einer PEG - Ernährung über eine Magensonde. Dies wurde / wird aber aus medizinischen Erwägungen abgelehnt. Meist ist es ja nun so, dass angeblich zu oft / zu viel über Magensonden ernährt wird. Jedenfalls gibt es insoweit vielfältige Klagen und Statements.
Die hier laufende Diskussion zeigt eigentlich die große Problematik auf. Es muss in jedem Einzelfall sorgfältig abgeklärt werden, welche medizinischen Maßnahmen indiziert sind und welcher Patientenwille maßgeblich ist. Schwierige Fragen, die nicht immer einheitlich eingeschätzt werden. Man muss dann um die richtige / gute Lösung ringen.
Ist das hier nun gelungen? Vielleicht sollte es über den aktuellen Stand eine Rückmeldung geben? Das Thema interessiert. Danke!
MfG Pflege Cologne

Hallo PflegeCologne,

bevor ich mich zur aktuellen Situation des Patienten, soweit er mir durch die Berichterstattung meines Freundes bekannt ist, äußere, möchte ich meine Argumente oben noch etwas besser absichern:

Dass dem Patienten aus medizinischen Gründen die PEG verwehrt wird, glaube ich schon lange nicht mehr. In der Entscheidung des Arztes spiegelt sich meiner Meinung nach vielmehr nur ein allgemeiner Trend wieder (siehe mein Beitrag oben), und dies - wie ich finde - im Widerspruch zu den aktuell geltenden "Grundsätzen der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung" vom 07. Mai 2004 (http://www.bundesaerztekammer.de/downlo ... gl2004.pdf). Dort heißt es zwar: "Bei Patienten, die sich zwar noch nicht im Sterben befinden, aber nach ärztlicher Erkenntnis aller Voraussicht nach in absehbarer Zeit sterben werden, weil die Krankheit weit fortgeschritten ist, kann eine Änderung des Behandlungszieles indiziert sein". Zugleich wird aber hier darauf verwiesen, unter welchen Bedingungen dies so geschehen darf, nämlich dann, "wenn lebenserhaltende Maßnahmen Leiden nur verlängern würden und die Änderung des Therapieziels dem Willen des Patienten entspricht" (Hervorhebung von mir). Im vorliegenden Fall kann der Wille des Patienten zwar nicht mehr direkt ermittelt werden, da er auf Grund seiner geistigen Einschränkung nicht mehr befragt werden kann, in einem solchen Fall "hat der Arzt [aber] so zu handeln, wie es dem mutmaßlichen Willen des Patienten in der konkreten Situation entspricht. Der Arzt hat den mutmaßlichen Willen aus den Gesamtumständen zu ermitteln. Anhaltspunkte für den mutmaßlichen Willen des Patienten können neben früheren Äußerungen seine Lebenseinstellung, seine religiöse Überzeugung, seine Haltung zu Schmerzen und zu schweren Schäden in der ihm verbleibenden Lebenszeit sein." Der Arzt kann also den mutmaßlichen Willen des Patienten nicht einfach ignorieren. Er hat ihn schlicht zu ermitteln. Für den hat sich der Arzt aber bisher nicht interessiert. Und nach meinen eigenen Erfahrungen als früherer pflegender gesetzlicher Betreuer wird genau dies in den wenigsten Fällen beachtet. Genauer muss man vielleicht sagen: Die meisten Ärzte setzen ihn meistens stillschweigend im Sinne des Einverständnisses mit dem Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen als bekannt voraus. Und das entspricht meiner Meinung nach nicht dem Geist der zitierten "Grundsätze". Nach meinen eigenen Erfahrungen mit der früheren Betreuung und der Pflege meiner Mutter ist die Bedeutung dieser Grundsätze erheblich. Ich habe meinem Freund auch geraten, im Umgang mit dem Arzt sich insbesondere auf den mutmaßlichen Willen bzw. das erwähnte Dokument zu beziehen. Bis jetzt hat er dies aus Gründen, die ich hier noch nicht darlegen möchte, noch nicht gewagt.

Zur aktuellen Situation des Patienten: Er wird weiter, so gut mein Freund dies vermag, zu Hause auf oralem Weg mit Nahrung versorgt. Gegenwärtig fiebert er aber herum. Ob hier eine Lungenentzündung im Anmarsch ist, konnte noch nicht geklärt werden.

Beste Grüße

Mensch

Guten Morgen Mensch,

ich denke, dass es keineswegs einen Trend gibt, weniger Magensonden zum Einsatz zu bringen. Das Anwenden von Magensonden ist letztlich auch ein großer Markt, an dem viele verdienen. Ich hätte daher eher die Befürchtung, dass allzu schnell und zuviele Magensonden gesetzt werden.
Wenn es konkret keine Magensonde gibt, kann dies verschiedene Gründe haben, u.a. auch den, dass es nach korrekter ärztlicher Einschätzung wirklich keine Indikation gibt.
Soweit aber - anhaltend - die Befürchtung besteht, dass der behandelnde Arzt - gegen den Patientenwillen entscheidet - muss er durch einen anderen Arzt ersetzt werden. Wir haben schließlich freie Arztwahl. Andere Möglichkeiten sehe ich ernstlich nicht. Es ist nicht möglich, einen Arzt zu zwingen, keine seine Überzeugung zu handeln.

MfG
Pflege Cologne

Guten Morgen!
Siehe auch in diesem Forum die nachfolgenden Beiträge. Vielleicht helfen sie weter.
MfG Rob

`Im Zweifel für das weitere Leben`- Beschluss zur Magensonde
viewtopic.php?t=11667&highlight=magensonde

PEG-Sonde - pflegeerleichternde Maßnahme?
viewtopic.php?t=8452&highlight=magensonde

Magensonde und Mangelernährung - die Probleme
viewtopic.php?t=9104&highlight=magensonde

Pflegeerleichternde Maßnahmen - Standard?
viewtopic.php?t=8137&highlight=magensonde

Magensonde wird Standard bei Sterbende
viewtopic.php?t=9091&highlight=magensonde

Darf man einen Menschen verhungern lassen?
viewtopic.php?t=4390&highlight=magensonde

Magensonde - PEG / Suche Informationen & erbitte Hilfe
viewtopic.php?t=7825&highlight=magensonde

Zwangsernährung - Tochter kämpft um ihre Mutter
viewtopic.php?t=4100&highlight=magensonde

Siehe auch:

Streitpunkt: PEG-Sonde
Beitrag in Zeitschrift CNE.Magazin, 03/2009, Thieme Verlag, Stuttgart (u.a. mit Statements von Werner Schell) hier
http://www.wernerschell.de/Aktuelles/ma ... 09_peg.pdf
Bei CNE.online ist ein ausführliches Interview mit Werner Schell nachlesbar, und zwar hier (nur mit Zugangsberechtigung):
http://www.thieme.de/cne/magazin