Pro Pflege - Selbsthilfenetzwerk

Hallo,
welche rechtlichen Möglichkeiten haben chronisch kranke Patienten mit extremen Lymphödemen? Im aktuellen Fall ist die Patientin ca. 56 Jahre alt, übergewichtig (adipositas) und leidet unter anderem massiv unter extremen Lymphödemen an den Beinen und Armen. Die AOK will die Akuteinweisung in die Spezialklinik (Eggbergklinik) in Bad Säckingen verweigern mit dem Argument, solange das Gewebe nicht geplatzt sei (also noch keine optisch sichtbare Entzündung) werde ein stationärer Aufenthalt in der Klinik nicht übernommen. Obwohl seitens der Ärzte und Fachärzte eine Akuteinweisung dringend attestiert wird.
Wichtiger Hinweis: Wegen zusätzlicher weiterer Erkrankungen am Bewegungsapparat und Depression läuft derzeit das Antragsverfahren auf Erwerbsminderungsrente vor dem Sozialgericht. Somit kann bei der Rentenversicherung keine Reha-Maßnahme beantragt werden, sondern hier ist wohl die AOK in der Pflicht!
Frage: Gibt es Rechtsmittel, Urteile, vergleichbare Fälle, worauf sich die Patientin berufen/stützen könnte um dennoch die Zustimmung der Krankenkasse AOK zu erhalten?
M.f.G. K.Huber

Konrad Huber hat geschrieben: .... welche rechtlichen Möglichkeiten haben chronisch kranke Patienten mit extremen Lymphödemen? Im aktuellen Fall ist die Patientin ca. 56 Jahre alt, übergewichtig (adipositas) und leidet unter anderem massiv unter extremen Lymphödemen an den Beinen und Armen. Die AOK will die Akuteinweisung in die Spezialklinik (Eggbergklinik) in Bad Säckingen verweigern mit dem Argument, solange das Gewebe nicht geplatzt sei (also noch keine optisch sichtbare Entzündung) werde ein stationärer Aufenthalt in der Klinik nicht übernommen. Obwohl seitens der Ärzte und Fachärzte eine Akuteinweisung dringend attestiert wird. ....

Hallo,
offensichtlich gibt es eine entscheidende Differenz in der medizinischen Beurteilung und der darauf basierenden Krankenhauspflegebedürftigkeit. Man muss nämlich wissen, dass eine Krankenhausaufnahme nur dann gerechtfertigt ist, wenn allein mit den sachlichen und personellen Mitteln einer solchen Einrichtung sinnvoll therapeutiert werden kann. Diese Streitfrage kann ich nicht beurteilen.
Hat die Krankenkasse den Medizinischen Dienst eingeschaltet? Wenn ja, sollte das entsprechende Gutachten erbeten werden. Die entsprechenden Darlegungen müssten letztlich entkräftet werden.
Wenn tatsächlich Krankenhauspflegebedürftigkeit besteht, müsste gegen die Ablehnung der Krankenkasse mit den üblichen Rechtsmitteln vorgegangen werden (Widerspruch, Klage). Da aber möglicherweise Eile geboten ist, könnte sich ein Verfahren auf Beantragung einer Einstweiligen Anordnung anbieten. Dazu braucht man aber wahrscheinlich ein Anwalt (für Sozialrecht). Eine andere theroretische Möglichkeit wäre, den Krankenhausaufenthalt zunächst auf eigene Kosten durchzuführen und dann die Kostenerstattung bei der Krankenkasse zu verlangen und ggf. gerichtlich einzuklagen.
Vgl. § 13 Abs. 3 SGB V:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html
MfG Rauel